Pentru elucidarea ponderii infecţiei cu virusurile hepatitelor B şi C la bolnavii hemodializaţi cronic am cercetat un număr de 191 bolnavi din evidenţele şi sub tratamentul cronic al Clinicii de Nefrologie Cluj – Napoca. Pentru evaluarea prevalenţei infecţiei precum şi modificările acestor prevalenţe în dinamică, am comparat situaţia clinico-epidemiologică a unui număr de 72 bolnavi luaţi în evidenţă din anul 1993, cu un număr de 119 pacienţi din anul 1996. Studiul a fost efectuat prin investigarea serologică a cazurilor prin metoda ELISA cu imunoreactivi standardizaţi. Corelarea datelor serologice cu aspectele clinice ale “stării de sănătate hepatice” ne-a permis aprecierea gradului de cronicizare a infecţiilor din antecedente, urmărind transformarea acestora în hepatopatii cronice.
Conform datelor rezultate, ca urmare a studiului intreprins, în cei doi ani cercetaţi (1993,1996) ponderea hepatopatiilor cronice la bolnavii dializaţi nu prezintă diferenţe semnificative. Sub aspectul bolnavilor vechi şi noi admişi la tratamentul prin hemodializă, atât în anul 1993 cât şi în anul 1996, se observă o creştere a numărului de cazuri noi, dar o scădere procentuală, ceea ce semnifică o creştere a gradului de risc pentru hepatopatii cronice în paralel cu numărul şedinţelor de dializă, respectiv expunerea la risc prin lipsă unei prevenţii. Infecţia cu VHB ( evidenţiată imunologic ) este foarte crescută la toate categoriile de hemodializaţi studiaţi, faţă de ponderea obişnuită populaţională ( 54,2 şi 52,1% faţă de 32 din datele de literatură pentru România ).În mod identic şi infecţia cu VHC este net crescută la dializaţi ( 27,8 şi 25,2% ) faţă de ponderea populaţională a infecţiei ( 4,9% ). În ambele cazuri dializa cronică poate reprezenta un factor de risc suplimentar semnificativ, mai ales în absenţa respectării unor măsuri de profilaxie nespecifică sau specifică.Ambele infecţii, la bolnavii dializaţi care prezintă semnele clinic evidenţiabile ale unei hepatopatii cronice este de 4 ori superioară faţă de evoluţia naturală a infecţiei ( rata de cronicizare la dializaţi până la 42-45% faţă de maximum 20% pe un teren biologic imun competent ). Acest fapt scoate în evidenţă riscul suplimentar semnificativ pentru cronicizarea infecţiei cu VHB şi VHC la bolnavii dializaţi, cronic imunodeprimaţi prin boala de fond şi terapeutică şi subliniază necesitatea unor măsuri suplimentare de prevenţie la această categorie de bolnavi.Rata de cronicizare a infecţiilor cu VHB şi VHC este foarte crescută. În cazul infecţiei cu VHB se observă în timp, comparând bolnavii din 1993 cu cei din 1996, o semnificativă scădere a infecţiilor şi o creştere semnificativă a stării de imunitate ( ac-HBs ) de la 20,8% din 1993 ( comparabilă cu starea de imunitate populaţională de 18,3% ) la 45,4% din 1996, net superioară celei populaţionale. Acest ultim aspect favorabil pentru “protecţia” bolnavului hemodializat cronic, este datorat măsurilor de prevenţie aplicate, în primul rând prin vaccinare, o dată cu admiterea lor în terapia prin dializă. Co – sau suprainfecţia cu VHD este uşor crescută faţă de nivelurile serologice populationale ( 2,6-4,8% faţă de 2,7% ), ceea ce demonstrează riscul mare de infecţie la dializaţi, prin VHB şi VHC şi mai rar prin VHD. În toate tipurile de infecţie, ponderea este mai crescută la bolnavii vechi cu tratamente prin dializă mai îndelungată, faţă de bolnavii noi.
1. Profilaxia
2.1. Profilaxia specifică – Vaccinoprofilaxia şi imunitatea postvaccinală contra HBV
În cadrul programului general de imunoprofilaxie, după succesul eradicării variolei, OMS a menţinut şase boli infecţioase în recomandările sale privind Programul Global Lărgit de Vaccinare ( EPI / PEV ).· Datorită situaţiei endemo – pandemice privind infecţia cu VHB şi consecinţele sale, prevenirea HBV prin imunoprofilaxie specifică este recomandată spre aplicare în întreaga lume. În cazul VHB, metodologiile clasice de preparare a unui produs imunogen corpuscular inactivat sau viu atenuat au eşuat pe rând datorită imposibilităţii cultivării industriale in vitro a virusului. Din acest motiv, prepararea produselor imunogene la început a fost îndreptată spre extragerea antigenului viral din plasma donatorilor de sânge iar mai târziu spre sintetizarea componentelor imun specifice, antigenice, pe calea ingineriei genetice. Astfel primele vaccinuri plasmatice apar din 1970, urmate în 1981 – 1982 de mai multe tipuri de vaccin ADN recombinat, preparate prin inginerie genetică pe culturi celulare de drojdie sau ţesuturi.La toate tipurile de vaccin produsul final conţine o cantitate bine definită de proteine imunogene din structura AgHBs, cu imunogenitate specifică şi competitivitate identică cu cea a antigenului viral.Indiferent de tipul vaccinului, fiecare produs conţine proteina înalt purificată cu antigenitate specifică de AgHBs în cantitate bine definită ( 95 – 99 % din produs ), soluţie adjuvantă ( de obicei hidroxid de aluminiu ) şi soluţie stabilizatoare ( formaldehida sau thiomersalat ). Ambele tipuri de vaccin sunt stabile şi imunogenic nemodificate mai mulţi ani ( 2 – 5 ani în funcţie de produs ) în cazul în care sunt păstrate în condiţii termice adecvate ( +2º – +8ºC ).Vaccinul contra HBV este indicat pentru prevenirea, la orice persoană, indiferent de vârsta, sex, rasă, ocupaţie, etc. care nu are în antecedentele personale o infecţie cu VHB şi / sau nu are o stare de imunitate demonstrabilă printr–un titru minim de acHBs în sânge de 10 ui / litru. Vaccinul nu are contraindicaţie majoră nici la persoanele cu infecţie persistentă sau cronică cu VHB sau purtătorii de AgHBs, însă eficienţa vaccinării în aceste cazuri este îndoielnică. Vaccinul nu este contraindicat nici la imunodepresaţi ( natural, infecţios sau terapeutic ), la persoane tratate cu imunoglobuline dar în aceste situaţii vaccinarea trebuie adaptată ca doză şi ritmicitate la fiecare caz în parte.Toate produsele vaccinale actual existente în circuitul actualizat sunt recomandate a fi administrate pe cale parenterală, intramusculară. Zona clasică şi de elecţie pentru administrarea vaccinului anti hepatitic B este faţa antero-laterală a braţului, în regiunea deltoidiană. La nou–născut sau la sugarul mic, cu o slabă dezvoltare a masei musculare poate fi abordată calea intragluteală. Administrarea vaccinului în alte zone anatomice cu mase mari musculare sau în ţesutul subcutanat, adipos, etc. scade mult eficienţa răspunsului imun specific.În general o doză vaccinală standard se administrează unui subiect imun biologic competent în vârstă de peste 10 ani. Sub această vârstă se administrează 1 / 2 din această cantitate, iar pentru persoanele cu imunitate „deprimată”, de 2 ori doza standard. Vaccinurile autorizate în România prin Programul Naţional de Imunizare ( PNI ) sunt: Engerix B – SKB (Smith Klein Beatchen) şi Euvax B – Pasteur Merieux.Imunizarea completă constă în administrarea a 3 doze succesive, în funcţie de cele 2 scheme de vaccinare validate internaţional: · Schema normală de vaccinare, constând din 3 administrări la intervale de 0–1–6 luni;· Schema de urgenţă, constând din administrarea a 3 doze la intervale de 0–1–2 luni, consolidate de o doză de rapel la 12 luni de la prima doză.Cele două scheme de vaccinare sunt diferit utilizate în funcţie de situaţia de prevenţie adoptată: profilaxie de preexpunere sau profilaxie de postexpunere cu moment infectant posibil cunoscut. Prin experienţa acumulată s – a stabilit că profilaxia de preexpunere poate fi deosebit de flexibil aplicată în perioada celor 6 luni de vaccinare, fără compromiterea răspunsului imun final. Doza de redeşteptare imunitară la 12 luni este necesară pentru cei cu imunodepresie în scopul menţinerii unei imunităţi eficiente. Vaccinul contra HBV poate fi administrat concomitent cu marea majoritate a vaccinurilor din programul mondial PEV / EPI. Acesta este uşor de inserat în schemele de vaccinare din programele naţionale şi permite dezvoltarea unor serii de vaccinuri „combinate” cu multiple imunogene: vaccinul DTP–HB, DT–HB, HB–HA, etc.Durata imuniăţii postvaccinale la trei doze de vaccin corect administrate ( 4 doze la schema de urgenţă ), la o persoană sănătoasă, indiferent de tipul vaccinului, asigură o imunitate protectivă în 90 % din cazuri, pe o durată de 5–8 ani ( după unii chiar de 10 ani ). În practica curentă actuală, se consideră necesară revaccinarea la 5–7 ani de la schema de bază 0–1–6 luni, respectiv la 7–10 ani după schema de „urgenţă” de 0–1–2–12 luni. Revaccinările după 3–5 ani sunt luate în considerare la persoanele cu un risc cunoscut pentru infecţie care se menţine şi după 3–5 ani de la vaccinare.Conform principiilor de bază ale medicinei preventive privind posibilităţile de control, eliminare şi / sau eradicare a unei boli infecţioase, HBV este unul dintre candidaţii reali pentru succesul unui program global de acţiune. Pentru autorităţile naţionale care acceptă aceste principii este necesară implementarea unui program de imunoprofilaxie specifică susţinută pentru o perioadă îndelungată. Sub aspectul unei clasificări simple, pot exista 5 variante strategice de prevenţie în controlul infecţiei cu VHB:· Vaccinarea generalizată, cuprinzând întreaga populaţie;· Vaccinarea pe grupe de risc, epidemiologic identificate;· Vaccinarea susceptibililor, pe bază de triaj, screening sero–epidemiologic;· Vaccinarea în postexpunere identificată ( la cerere sau programatic );· Vaccinarea la solicitarea individuală şi măsuri nespecifice complementare.Fiecare strategie are avantajele şi dezavantajele sale, în funcţie de situaţia epidemiologică a populaţiei căreia îi este adresată, de situaţia socio–economică, organizatorică şi de nivel cultural – educaţional general al comunităţii.România a adoptat din 1995 o strategie de vaccinare generalizată a tuturor nou–născuţilor, imunizarea personalului medico–sanitar expus riscului infecţiei şi favorizarea prin facilitaţi pentru accesibilitatea neîngrădită a întregii populaţii la vaccinare. Primul aspect este integrat în PNI cu titlul obligatoriu şi gratuit, al doilea aspect este în curs de derulare pe baza de liber consimţământ şi gratuit iar al treilea aspect este o posibilitate garantată, la solicitare şi contra cost.În paralel este necesară implementarea strategiei extinse de vaccinare la nivelul unor grupe de risc, cum ar fi : copii şi adulţi periclitaţi prin coabitarea intrafamilială cu surse de infecţie cunoscute şi adolescenţii înaintea apariţiei riscului transmiterii heterosexuale. Aceste extinderi şi modalităţi strategice sunt preconizate prin ordine ale Ministerului Sănătăţii.
2.2. Profilaxia nespecifică – Prevenirea infecţiilor cu VHB şi VHC în secţiile de dializă.Izolarea purtătorilor de AgHBs în săli de dializă separate a fost una dintre primele măsuri luate împotriva extinderii HBV. De la inaugurarea Clînicii de Nefrologie Cluj – Napoca, pacienţii cu AgHBs pozitiv au fost separaţi în „săli galbene”. Ulterior, numărul purtătorilor cronici de Ag HBs a crescut atât de mult încât a făcut imposibilă separarea. În prezent se lucrează în 3 ture a câte 8 ore zilnic, la toate aparatele.Descoperirea VHC a complicat situaţia deoarece numărul grupelor de pacienţi care necesitau izolare a crescut de la două ( cu şi fără AgHBs ) la patru (1. cu AgHBs, 2. cu acVHC, 3. cu Ag HBs şi acVHc şi 4. fără infecţie). Separarea pacienţilor cu acVHC în camere de dializă speciale a redus incidenţa infecţiei, dar a fost abandonată din mai multe motive:1. Număr de subgrupe, respectiv de camere necesare este prea mare;2. Pacienţii infectaţi cu un anumit subtip de VHC riscă să se suprainfecteze cu un altul ( deşi prezintă anticorpi împotriva unui anumit subtip nu sunt imuni faţă de alte subtipuri ); 3. „Fereastra imunologică” – perioada dintre momentul infectării şi apariţia acVHC – este lungă, îngreunând identificarea persoanelor capabile să transmită infecţia.Depistarea precoce a purtătorilor de AgHBs şi / sau de acVHC a dus la excluderea acestora de la donarea de sânge, fapt care a devenit o practică curentă şi obligatorie, atât în lumea occidentală cât şi în România. Preparatele de sânge se pregătesc după un set bine cuantificat de reguli de securizare antivirala a sângelui, inactivându – se eventualele virusuri hepatitice. Alte măsuri importante de combatere a transmiterii nozocomiale a virusurilor hepatitice în staţiile de dializă ar trebui să includă:· Dializarea pacienţilor cu VHC cu aparate individuale;· Dezinfectia generatoarelor şi a suprafeţelor externe după fiecare hemodializă;· Schimbarea membranelor monitorului de presiune venoasă de PTFE permeabil cu PVC impermeabil;· Renunţarea la refolosirea materialelor de dializă; la nevoie dializatoarele se pot refoloşi dar numai după spălare cu Renalină, în camere separate;· Evitarea reutilizării instrumentarului la mai mulţi pacienţi;· Utilizarea obligatorie a mănuşilor, de către personalul medical şi auxiliar;· Îndepărtarea tuturor materialelor penetrante utilizate în containere de material plastic;· Sterilizarea corectă a instrumentelor pentru endoscopie, electrocoagulare sau a echipamentului pentru radiologie chirurgicală.
Concluzii
Pandemia prin infecţiile cu virusurile hepatitelor A,B,C, şi D reprezintă o însemnată problemă pentru sănătatea publică şi responsabilitate în activitatea de prevenţie. Dimensiunile reale ale morbidităţii specifice, urmare a infecţiei cu virusurile hepatitelor umane a devenit cunoscută în ultimele trei decenii. Dezvoltarea cercetării medicale privind patogenia, clinica şi epidemiologia acestor infecţii a permis diferenţierea şi caracterizarea morbidităţii pe criterii etiologice.Morbiditatea prin infecţia cu virusurile hepatitelor B, C şi D, reprezintă o serioasă şi prioritară problemă de sănătate publică mondială. Prin infecţia cu VHB, OMS recomandă o serie de măsuri fezabile de prevenţie în cadrul unui program global de profilaxie.Studiul infecţiei cu VHB şi VHC la populaţiile identificate cu risc mai crescut este o prioritate atât în vederea identificării particularităţilor epidemiologice ale difuziunii infecţiei cât şi pentru aplicarea unor măsuri eficiente de prevenţie primară, secundară sau terţiară, nespecifică sau specifică.Terapia prin hemodializă cronică aplicată bolnavilor cu insuficienţă renală cronică a reprezentat şi reprezintă un factor de risc pentru realizarea unor infecţii cu transmitere prin sânge, şi în mod evident pentru infecţia cu VHB şi VHC. Studiul mecanismelor de transmitere, formele de manifestare clinico-biologică ale infecţiei cu VHB şi VHC la pacienţii dializati permite elaborarea unor concluzii, privind măsurile de profilaxie nespecifică, respectiv strategia prevenţiei specifice în cazul infecţiei cu VHB.Prezenta lucrare este bazată pe experienţa Clinicii de Nefrologie din Cluj – Napoca. Am analizat factorii de risc, manifestarea clinică şi impactul infecţiilor cu VHB şi VHC, asupra stării de sănătate a pacienţilor dializaţi. În vederea implementării practice a unor măsuri de profilaxie s- au aplicat precauţiunile universale ( PU / Ord. MS 984/1994 ), măsurile specifice de decontaminare a mediului fizic din secţiile de dializă ( Ord. MS 190 / 1982 ) şi nevoile speciale de îngrijiri, respectiv măsurile particulare de profilaxie specifică sau nespecifică ( Bul. MS 1 / 1991 ).Pe baza prezentului studiu se poate constata că infecţia cu VHB şi VHC reprezintă un risc major pentru starea de sănătate a pacientului supus dializei cronice. Ponderea foarte crescută a acestor infecţii la dializati, reprezintă o ameninţare serioasă, care necesită măsuri exigente cel puţin de diminuare. Numărul crescut al hepatopatiilor cronice în rândul bolnavilor dializaţi, infecţiile persistente şi cronice la această categorie de pacienţi şi agravarea clinică a bolii de fond, sunt factori de risc pentru mortalitatea precoce şi ani de viaţă pierduţi.Mijloacele şi posibilităţile noi de prevenţie nespecifică sunt: utilizarea raţională şi eficientă a sterilizării şi dezinfecţiei, măsuri de organizare a activităţii prin triajul bazat pe grade diferite de risc, comportamentul profesional de precauţie specifică, etc. Măsuri specifice constau în principal din: testarea donatorilor şi asistaţilor, vaccinarea contra hepatitei virale B, terapeutica imunomodulatoare specifică, etc. Utilizarea profesională a tuturor mijloacelor de prevenţie poate reduce semnificativ gradul de risc şi consecinţele negative ale hemodializei, evitarea infecţiilor cu risc major pentru starea de sănătate a pacienţilor asistaţi.