1.Culegerea datelor
Sursa de date: -pacientul -familia -echipa de ingrijire -foaia de observaţieDate relativ stabile:-Numele şi prenumele: C.A.-Vârsta: 22 ani-Sex: feminin-Stare civilǎ: necǎsǎtoritǎ-Domiciliu: Ploieşti-Ocupaţie: studentǎ, Facultatea de Filozofie-Naţionalitate: românǎ-Religie: ortodoxǎ-Condiţii de viaţǎ: locuieşte împreunǎ cu pǎrinţii într-un aparament cu 2 camere în codiţii salubre.-Obiceiuri: frecventeazǎ discotecile şi barurile împreunǎ cu grupul de prieteni
Elemente fiziceRH – pozitivGrupa sanguinǎ – AB 4
Date AntropometriceGreutate –54 kgInǎlţime – 1.64 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. fǎrǎ importanţǎ-A.F.P. menarha la 13 ani (ciclu regulat la 28 zile + 3zile fǎrǎ modificǎri patologice) -A.P.P. apendicectomie la 13 aniavort la 20 ani (sarcinǎ de 2 luni, intrerupere fǎcutǎ la cerere, a decurs fǎrǎ complicaţii)
Motivele internǎrii-stare general alteratǎ-disurie-febrǎ-frisoane-transpiratii reci
Istoricul boliiFǎrǎ un motive în urmǎ cu o sǎptǎmânǎ, starea generalǎ a pacientei s-a degradat. Prezintǎ dureri la urinare şi urineazǎ foarte des. Nu a urmat nici un tratament. În urmǎ cu 2 zile starea pacientei s-a deteriorat mai rǎu, prezentând şi febrǎ, frisoane, transpiraţii. In urma acestori simptoame, se prezintǎ la medicul de familie de unde I se face bilet de internare cǎtre Spitalul Judetean. In urma investigaţiilor fǎcute la spital I se pune diagnostic.
Diagnostic medical la internarePielonefrita acutǎ
Durata internǎrii1-5 XII 2000