Disponibilitatea metodelor imagistice de diagnostic, cum ar fi ultrasonografia, rezonanţa magnetică nucleară (RMN) şi tomografia computerizată tridimensională (3D‑TC), a permis medicilor să diagnosticheze şi să trateze mai eficient displazia acetabulară. Fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele ei. Ultrasonografia este utilă în diagnosticarea şi în tratamentul displaziei de şold (DS), la copii cu vârstă sub 3 luni. RMN este extrem de utilă în studierea structurilor cartilaginoase ale şoldului, iar 3D‑TC oferă o relaţionare 3D fidelă între structurile anatomice, în deformările complexe ale şoldului. Cu toate acestea, costurile ridicate ale studiilor RMN şi 3D‑TC, împreună cu expunerea crescută la iradiere în 3D‑TC, limitează utilizarea lor în urmărirea evoluţiei pe termen lung, urmărire absolut necesară în tratarea copilului cu displazie acetabulară. De aceea, radiografia simplă îşi păstrează rolul important în tratarea acestor pacienţi. În tratarea DS, indexul acetabular (IA) şi unghiul centru-margine (CM) au fost utilizate în mod tradiţional ca factori de diagnostic pentru displazia de şold. La copil se văd, de obicei, atât limita anterioară cât şi cea posterioară ale marginii acetabulului, care se suprapun. Vârful lateral sclerotic este punctul care ar trebui ales pentru măsurarea IA şi a unghiului CM. Cu toate acestea, uneori este dificil, pe o radiografie simplă, să se distingă exact marginea laterală a acetabulului, pentru a măsura cu exactitate IA şi unghiul CM, din cauza umbrelor osoase slab delimitate, mai ales în displazia acetabulară. În aceste condiţii, măsurarea IA şi a unghiului CM poate genera valori eronate. Noi am studiat marginea laterală a acetabulului în cazuri de displazie la copil pe radiografii simple, RMN, 3D‑TC şi artrografii. Pe radiografiile simple, am remarcat faptul că forma sprâncenei variază în funcţie de vârsta pacientului şi de poziţia adoptată la realizarea radiografiei. La un copil normal, umbrele radiografice duble se suprapun peste sprânceană, iar sprânceana se vede ca o linie unică, densă. Sprânceana normală are, de obicei, o structură regulată şi o orientare orizontală. În şoldul displazic, sprânceana are o formă neregulată, scurtă şi întreruptă, cu orientare ascendentă. Marginea laterală a sprâncenei este incomplet delimitată şi nu depăşeşte marginea laterală osoasă a plafonului acetabular (fig. 1 C, D). Scopul acestui studiu este acela de a clarifica relaţia anatomică dintre sprânceana acetabulară şi umbrele osoase suprapuse pe radiografia simplă, şi de a evalua poziţia marginii laterale a acetabulului, pentru a determina cu o cât mai mare precizie punctul de referinţă. În plus, am stabilit diferenţele din măsurarea IA şi a unghiului CM, folosind două puncte de referinţă pentru măsurare: marginea osoasă extrem‑laterală a acetabulului şi capătul lateral al sprâncenei.
Material şi metode
Am revăzut radiografiile simple ale unui grup de 53 de pacienţi care au fost trataţi pentru DS. Criteriul de includere în studiu a fost DS unilateral, tratat prin reducere închisă, ca să putem compara IA şi unghiul CM cu şoldul contralateral neafectat. În acest studiu, ne-am concentrat pe analizarea măsurărilor efectuate în şoldul displazic. IA şi unghiul CM au fost măsutare pe radiografii, folosind două metode: metoda A, utilizând marginea osoasă extrem‑laterală a acetabulului, şi metoda B, utilizând capătul lateral al sprâncenei (fig. 2 A, B). IA a fost măsurat la vârste ale pacienţilor de 1, 2, 4, 6 şi 8 ani, iar unghiul CM a fost măsurat la vârste ale pacienţilor de 4, 6, 8, 10 şi 12 ani. În plus faţă de studiile radiografice, 4 pacienţi au intrat în studii RMN, iar 16 pacienţi, în studii 3D‑TC, pentru a obţine o înţelegere anatomică superioară a sprâncenei şi a umbrelor osoase suprapuse pe radiografia simplă. Deşi studiile RMN şi cele 3D‑TC nu au fost realizate aceloraşi pacienţi, datele obţinute din fiecare dintre studii au fost considerate suficiente pentru furnizarea de informaţii utile în ce priveşte morfologia şoldului, în special a sprâncenei şi a marginii laterale a acetabulului. Şase pacienţi au beneficiat de studii artrografice, realizate înainte de stabilirea necesităţii intervenţiei chirurgicale sau înainte de tratamentul chirurgical. În studiile artrografice, localizarea marginii laterale a acetabulului a fost confirmată prin introducerea unui ac spinal, prin abord lateral, în articulaţia coxo‑femurală, în timpul artrografiei. Sprânceana a fost de asemenea evaluată intraoperator, în timpul osteotomiei pelviene. Testele Wilcoxon au fost utilizate pentru a analiza datele cu o rată p < 0,05, considerată a fi statistic semnificativă. Tabel 1. Măsurarea IA (medie  deviaţie standard) la şoldul displazic,folosind două metode de calculare Vârstă IA (°) Diferenţă (ani/număr) Metoda A Metoda B Grade Semnificaţie (p) 1 / 53 31,94,6 39,06,7 7,14,3 < 0,0012 / 50 28,04,3 33,46,3 5,44,5 < 0,0014 / 53 25,04,3 30,16,2 5,14,6 < 0,0016 / 48 24,24,2 27,36,7 3,13,3 < 0,0018 / 45 23,24,7 26,17,7 2,92,7 < 0,001 Tabel 2. Măsurarea unghiului CM (medie  deviaţie standard) la şoldul displazic,folosind două metode de calculare Vârstă Unghi CM (°) Diferenţă (ani/număr) Metoda A Metoda B Grade Semnificaţie (p) 4 / 53 13,87,3 8,06,7 5,87,4 < 0,0016 / 48 16,47,2 12,36,7 4,14,4 < 0,0018 / 45 18,25,7 14,25,4 4,01,8 < 0,00110 / 53 19,84,3 17,35,1 3,52,2 < 0,00112 / 50 20,54,5 18,24,1 2,31,4 < 0,001 Rezultate Măsurarea IA şi a unghiului CM pe radiografia simplă,utilizând două metode de calculare Tabelul 1 sintetizează diferenţele la măsurarea IA, folosind metodele A şi B. La vârsta de 1 an, valoarea medie a IA a fost de 31,9° folosind metoda A şi de 39,0° folosind metoda B, cu o diferenţă statistic semnificativă de 7,1° (p < 0,05). Valorile absolute ale IA şi diferenţa dintre valorile măsurate folosind cele două metode de măsurare au scăzut gradat, pe măsură ce copiii au înaintat în vârstă, datorită osificării cartilajului acetabular; cu toate acestea, la vârsta de 8 ani, diferenţa de 2,9° dintre rezultatele celor două metode este încă statistic semnificativă (p < 0,05). Tabelul 2 sintetizează diferenţele la măsurarea unghiului CM, folosind metodele A şi B. La vârsta de 1 an, valoarea medie a unghiului CM a fost de 13,8° folosind metoda A şi de 8° folosind metoda B, o diferenţă statistic semnificativă de 5,8° (p < 0,05). Valorile absolute ale unghiului CM au scăzut treptat, iar diferenţa dintre valorile măsurate ale unghiului CM folosind cele două metode de măsurare au scăzut treptat, pe măsură ce copiii au înaintat în vârstă; cu toate acestea, la vârsta de 12 ani, diferenţa de 2,3° dintre rezultatele celor două metode este încă statistic semnificativă (p < 0,05). Studiul RMN În 8 cazuri, RMN a evidenţiat relaţia dintre acetabulul cartilaginos şi acetabulul osos. Cea mai valoroasă informaţie în studiul RMN a fost faptul că marginea cartilaginoasă laterală a acetabulului a fost atenuată şi nu pare să aibă potenţial de dezvoltare. Forma de margine acetabulară încă neosificată oglindeşte îndeaproape forma marginii acetabulare osoase. În plus, studiile RMN au furnizat dovezi că o sprânceană scurtă şi neregulată, cu o orientare oblică pe radiografia simplă, indică un defect osos acetabular (fig. 3). Secţiunile transversale şi sagitale ale treimii mijlocii a articulaţiei displazice au demonstrat un defect acetabular mijlociu şi superior, foarte dificil de identificat pe radiografia simplă. Forma plafonului acetabular pe secţiunile transversale ale treimii mijlocii a articulaţiei displazice a coincis cu forma sprâncenei, aşa cum a putut fi văzută pe radiografiile simple. Studiile 3D‑TC Studiile 3D‑TC ne-au permis să identificăm diferitele tipuri de deficienţe acetabulare (deficienţă minimă, deficienţă antero-superioară, deficienţă mijlociu-superioară) în DS. Deficienţa mijlociu-superioară poate fi distinsă numai pe 3D‑TC laterală, deoarece pe radiografia antero-posterioară a apărut un aspect similar în toate cazurile de şold displazic. Imaginile acetabulare 3D‑TC laterale, rotate la 90°, cu capul femural tractat inferior, au furnizat o imagine 3D exactă a morfologiei acetabulului. De exemplu, în DS netratată, marginea osoasă a părţii mijlocii interioare a acetabulului pe imaginea 3D‑TC laterală (fig. 4 C) a corespuns cu forma sprâncenei pe radiografia simplă (fig. 4 A). Umbra osoasă antero-laterală a acetabulului pe imaginea 3D‑TC (fig. 4 C) a corespuns cu umbra osoasă suprapusă peste sprânceană, pe radiografia simplă (fig. 4 A). Din cauza faptului că această porţiune a acetabulului se găseşte în vecinătatea spinei iliace antero-inferioare, măsurarea IA şi a unghiului CM, folosind această umbră osoasă pe radiografia simplă, nu poate reflecta deficienţa acetabulară mijlociu-superioară. Studiile artrografice Valorile absolute ale acestui studiu artrografic trebuie confirmate prin alte metode fiabile de diagnostic, pentru a putea calcula coordonatele 3‑D ale punctului de referinţă de pe marginea acetabulului. În timpul artrografiei de şold, un ac spinal a fost introdus în porţiunile anterioară şi mijlocie ale acetabulului, prin abord lateral (fig. 5 şi 6). Vârful acului introdus în porţiunea anterioară a acetabulului a fost plasat la marginea extrem‑laterală a umbrei osoase a acetabulului, care corespunde porţiunii antero-laterale a acetabulului (fig. 5 B). Vârful acului introdus în porţiunea mijlocie a acetabulului a fost plasat la marginea laterală a sprâncenei, care corespunde porţiunii mijlociu-superioare a acetabulului (fig. 5 C şi 6 C). Aceste rezultate a confirmat faptul că marginea laterală a sprâncenei reflectă porţiunea mijlocie a acetabulului, pe radiografia simplă. Studiu intraoperator În timpul osteotomiei Salter la două cazuri de şold displazic, indicatorul plasat în porţiunea mijlociu-superioară a acetabulului a indicat marginea laterală a sprâncenei (fig. 7). Discuţii Sprânceana acetabulară este o zonă curbă de os dens, pe suprafaţa de sarcină a acetabulului. Această umbră radiografică reprezintă indirect distribuţia forţelor în articulaţia şoldului. Într-o articulaţie normală, sprânceana este omogenă şi are formă semilunară, cu o orientare orizontală sau descendentă. Totuşi, în şoldul displazic, orientarea sprâncenei este ascendentă, sugerând o distribuţie inegală a forţelor în cadrul articulaţiei şoldului. Forma sprâncenei în displazia de şold la copil este dificil de stabilit cu exactitate, deoarece mari porţiuni din acetabul sunt cartilaginoase. Din acest motiv, au fost folosite numeroase metode pentru a măsura gradul de displazie acetabulară la copil, inclusiv IA, unghiul CM, gradul de neacoperire a capului femural, ratele Smith c/b şi h/b, unghiul ACM şi distanţa M‑Z, precum şi DDCC (discrepanţa de distanţă cap‑centru). Dintre acestea, doi parametri larg utilizaţi şi care utilizează marginea acetabulară ca punct de referinţă sunt IA şi unghiul CM. IA este măsurat între linia orizontală Hilgenreiner şi o linie ce se întinde de la marginea supero-laterală a cartilajului triradiat până la marginea extrem‑laterală osificată a acetabulului. Totuşi, această metodă este aplicabilă la măsurarea dezvoltării articulaţiei şoldului la copii sub vârsta de 8 ani, deoarece linia Hilgenreiner este dificil de identificat, după osificarea cartilajului triradiat. Măsurarea unghiului CM este o metodă utilă numai pentru copii cu vârsta de peste 5 ani, deoarece centrul capului femural este dificil de identificat la copiii mai mici, din cauza localizării excentrice a nucleului de osificare. În plus, măsurarea tradiţională a unei structuri 3‑D pe o radiografie simplă standard 2‑D nu pare să reflecte în mod adecvat variabilitatea şi complexitatea deformării şi nici nu ne permite să măsurăm exact deformarea, într-o manieră reproductibilă. La măsurarea IA, erorile pot apărea datorită poziţionării incorecte a copilului pentru radiografie. Erori de 3° pot apărea datorită flexiei/extensiei sau a rotaţiei pelvine. O dată cu creşterea lordozei lombare, care corespunde cu extensia pelvisului, valoarea IA creşte, iar o dată cu diminuarea lordozei lombare sau a flexiei pelvisului, valoarea IA scade. De asemenea, dacă pelvisul este rotat în ax longitudinal, IA scade de partea rotaţiei şi creşte de partea opusă. În plus, în timpul măsurării IA şi a unghiului CM, este dificil de identificat cu exactitate marginea osoasă laterală a acetabulului, din cauza umbrelor osoase neregulate şi neclare pe radiografia unui şold displazic. De asemenea, în şoldul displazic, capătul lateral al sprâncenei este slab delimitat. O altă umbră osoasă variabilă, care se întinde dincolo de marginea sprâncenei, se suprapune adeseori peste umbra sprâncenei. În aceste condiţii, IA şi unghiul CM nu pot fi măsurate în mod adecvat. În acest studiu, am încercat să clarificăm relaţia anatomică dintre sprânceană şi umbrele osoase suprapuse, pe radiografia simplă. Am descoperit că imaginea radiografică a marginii osoase laterale a acetabulului se întinde dincolo de marginea laterală a sprâncenei, pe radiografia simplă, şi că această umbră corespunde marginii antero-laterale a acetabulului. Marginea laterală a sprâncenei, localizată medial de această umbră, corespunde marginii laterale a porţiunii mijlociu-superioare a acetabulului. La copii, există un centru de osificare în porţiunea laterală a acetabulului, asociat cu creşterea acetabulară. Acest nucleu începe osificarea la vârsta de 9 ani şi fuzionează cu osul iliac la vârsta de 15 ani. În timpul perioadei de creştere, o forţă de compresiune continuă pe nucleul de osificare va avea drept rezultat o tulburare de creştere a marginii laterale a acetabulului. Aceste rezultate devin evidente în displazia acetabulară mijlociu-superioară, în care forţa aplicată împiedică dezvoltarea acetabulară normală. Deşi scopul principal al acestui studiu nu a fost acela de a evidenţia erorile în măsurarea IA şi a unghiului CM, am descoperit că există o diferenţă semnificativă între valorile măsurate pe radiografiile simple la copiii mici, în funcţie de utilizarea marginii osoase laterale a acetabulului sau a marginii laterale a sprâncenei acetabulare ca punct de referinţă. În concluzie, la diagnosticarea unui copil cu displazie acetabulară pe radiografia simplă, mai ales la utilizarea marginii laterale a acetabulului ca punct de referinţă pentru măsurători (IA şi unghiul CM), medicii trebuie să ia în considerare umbra osoasă extrem-laterală, care se întinde dincolo de marginea laterală a sprâncenei şi care reprezintă porţiunea antero-laterală a acetabulului. Măsurătorile în care se utilizează ca punct de referinţă marginea laterală a sprâncenei oglindesc status‑ul porţiunii mijlociu-superioare a acetabulului. Pentru a reduce rata de eroare, sugerăm ca, la măsurarea IA şi a unghiului CM, medicii să specifice în clar în fişele medicale care dintre cele două puncte de referinţă a fost utilizat.