И, наконец, последняя проблема в этой области, на которой хотелось бы остановиться – это проблема поиска психотерапевтического подхода к работе с жертвами насилия. Научная дискуссия трех основных терапевтических школ, трех наиболее известных направлений – психодинамического, когнитивного и гуманистического – позволяет убедиться в наличие преимуществ каждой из названных ориентаций. При этом установки, используемые этими школами в работе с жертвами насилия, во многом различаются. Одной из важнейших, насущных проблем в этой области, никогда не потеряющей свою актуальность, является задача помощи жертвам непосредственного насилия, будь то физическое или сексуальное. Особенно значимым это становится в том случае, если насилие переживает маленький ребенок, школьник — подросток, юная девушка. Как показывают эмпирические исследования, очень часто ситуация насилия воспринимается как катастрофа, событие, которое нельзя пережить [5]. Страх, тревога, подавленность, растерянность, гнев, отвращение — спектр наиболее часто встречающихся переживаний непосредственно после насилия. Выраженность эмоциональных переживаний зачастую очень высокая, и событие, как и его последствия, чрезмерно драматизируются ребенком. Таким образом, перед помогающим специалистом встает задача любыми доступными способами оказать пострадавшему от насилия поддержку в период шока, смягчить остроту переживаний, сгладить их катастрофичность. Последователи когнитивного направления в психотерапии традиционно фокусируют внимание на этой проблеме. Различные варианты когнитивной терапии — широко известная систематическая десенситизация, релаксационный тренинг и тренинг умений, имплозивная терапия и информационно-процессуальная модель подразумевают работу с процессами памяти, внимания, восприятия, воображения с целью изменить дезадаптивные когнитивные паттерны, иррациональные убеждения, негативные представления о самом себе. Так, малоизвестная в нашей стране имплозивная терапия базируется на двухфакторной теории научения Mowrer [29]. В этом варианте когнитивной психотерапии терапевт выступает в качестве организатора и фасилитатора “поддерживающего окружения” для клиента, особого терапевтического контекста, в котором и разворачивается работа с симптомами посттравматического расстройства. Направляемый и ободряемый терапевтом, клиент подробно и обстоятельно представляет себе все подробности стрессовой ситуации, причем так, как если бы это происходило “здесь-и-теперь”. Предполагается, что на фоне эмоциональной поддержки реакции тревоги, паники, страха постепенно угасают естественным образом. Безусловной заслугой когнитивистов является проведение статистически достоверных сравнительных исследований относительно того или иного терапевтического метода. Результаты этих исследований свидетельствуют, что разницы между различными когнитивно – ориентированными методами терапии PTSD не существует ( Frank et.al., 1988, цит. по [29]). Применяемые в первые несколько месяцев после перенесенной травмы, когнитивные методы эффективны в работе с посттравматической депрессией, тревогой, страхами, паническими атаками, ночными кошмарами, избегающим поведением, связанным с пугающим объектом. Таким образом, адекватность когнитивной терапии для непосредственных последствий насилия очевидна и не требует доказательств. Ее преимущества не только в высокой результативности, но и в краткосрочности (от нескольких сеансов до нескольких месяцев), что обеспечивает быстрое достижение необходимого результата, а значит, и быстрое облегчение страданий. Однако, как хорошо известно, при работе с опытом жестокого обращения в детстве, инцестуозным опытом, на первый план выступают отставленные эффекты травмы. Применима ли в этих случаях когнитивная терапия? Терапевты этого направления делают попытки работать с жертвами внутрисемейного насилия, однако в этих случаях выдержать краткосрочный формат терапии оказывается невозможным. Немногие попытки работы с жертвами инцеста в жанре бихевиоральной терапии (Rychpatrik et.al., 1984, цит. по [29]) имеют продолжительность от года до двух лет, то есть столько, сколько обычно длится экзистенциальная терапия или краткосрочная психодинамическая психотерапия. Сторонники гуманистической ориентации, указывающие на актуальность для жертв насилия групповой психотерапии, считают важным не возвращаться к травматическому опыту в представлениях и не вербализовывать травматический опыт, а выразить любым другим способом – через рисунок, лепку, танец, вокализацию (F.Levy et al.,[41]). Невербальное творческое исследование травматической ситуации при наличии поддержки и одобрения со стороны других участников группы позволяет жертве выразить чувства гнева, утраты, стыда и не расплачиваться за это переживанием вины. Blanche Evan, создатель метода танцевально-двигательной терапии жертв сексуального насилия, утверждает, что невербальные творческие способы работы с подобной травмой способствуют достижению “психофизического единства”, целостности, интеграции расщепленных частей “Я” жертвы. При этом, считают последователи этого направления, физические и психологические границы жертвы остаются неприкосновенными, что снижает риск вторичной виктимизации [41]. Однако при более глубоком анализе метода оказывается сомнительным, что глубинный “раскол” личности жертвы насилия мог быть преодолен столь легко. Критика этого подхода сводится к нескольким положениям. Во-первых, та свобода, непосредственность, отсутствие строгих правил, которые составляют основу гуманистического подхода, пережившими насилие могут восприниматься как неопределенность, вызывающая дискомфорт и тревогу. Ситуация неопределенности заставляет жертву насилия прибегать к спасительным, уже известным способам поведения — роли преследуемого или преследователя. Кроме того, поскольку инцестуозные отношения в большинстве случаев скрываются, не признаются семьей потерпевшего, и существуют как нечто, маскируемое “семейными мифами“ о заботе и любви членов семьи по отношению друг к другу, терапевтическая работа этого жанра может стать еще одной попыткой “не сказать“, сделать что-то, что не побеспокоит, не потревожит семейную мифологию. Иногда единственный возможный выход для жертвы семейного насилия – сказать о происходящем вслух, назвать вещи своими именами и таким образом разрушить многолетний, иногда многопоколенный “заговор молчания“. Такую возможность представляет психодинамическая ориентация. Здесь важное место занимает процедура установления открытой коммуникации в противовес мета-коммуникации, четкое определение границ терапевтических отношений в противовес их размытости. Если эти границы не оговорены, отмечает Peter Dale [45], то клиент оказывается куда более хрупким, виктимным, сензитивным к любым терапевтическим воздействиям и склонным переживать ущерб. Однако, все вышесказанное отнюдь не означает, что для помощи пережившим насилие насущно необходимо “рождение новой психотерапии”, без которой представители всех существующих на сегодняшний день терапевтических школ работают вхолостую. Подобная точка зрения, на наш взгляд, являлась бы спекулятивной и не отражала действительное положение дел. Психотерапевтическая практика показывает, что в сфере работы с жертвами насилия эффективно используются различные варианты психодинамического и гуманистического подходов, методы когнитивной терапии и созданное на ее основе нейро-лингвистическое программирование. Такой широкий разброс методов обусловлен, по нашему мнению, прежде всего, тем, что “точки приложения” каждого подхода, “фокусы” различных направлений, наконец, цели и задачи, встающие перед представителями упомянутых школ, сильно различаются. Так же, как и последователи когнитивного направления в психотерапии, гуманистически ориентированные терапевты эффективно справляются с непосредственными последствиями травмы насилия. В этой области применяются различные варианты арттерапии, телесно-ориентированной, танцевально-двигательной терапии, психодрамы и гештальт-терапии, способствующие принятию страдания, интеграции его в собственный интрапсихический опыт после того, как травматические переживания лишаются своей разрушительной силы. Несправедливым было бы заявление, что область применения гуманистической психотерапии к работе с жертвами насилия этим и ограничивается. Более отдаленные задачи этого направления — поиск и нахождение в травмирующем переживании творческой энергии, способной “переплавить” страдание в созидание самостоятельного творческого продукта. Восприятие сексуального насилия как катастрофы, события, изменившего (или даже разрушившего) всю жизнь чаще всего свойственно детям и подросткам, подвергнувшимся насилию со стороны незнакомых людей с применением угроз и грубой силы [5]. В случае, когда ребенок совращен взрослым, вовлечен в инцестуозные отношения с одним из родителей или регулярно подвергается в семье жестоким телесным наказаниям, ситуация оказывается иной. Во-первых, амбивалентно само отношение ребенка к происходящему, которое может быть воспринято и как игра, и как наказание, и как проявление любви. Во-вторых, чаще всего в таких семьях существует запрет на разглашение уродливой семейной тайны. Дети из таких семей редко попадают в поле внимания помогающих специалистов, и чаще всего, спустя много лет, под давлением психосоматических, межличностных и сексуальных проблем, появившихся уже во взрослом возрасте. В этом случае мы имеем дело с отставленными последствиями насилия, пробивающимися сквозь колоссальные напластования психологических защит, актуализированных в детском возрасте, чтобы выжить там, где выжить невозможно, буквально “на руинах” семейного доверия и любви. Жертвы хронического насилия, пережитого в детстве, часто не связывают собственные насущные проблемы с ранним опытом, тем самым провоцируя психотерапевта работать в ином направлении. Сочетание неадекватного родительского отношения и эксвизитных форм насилия, как мы уже говорили, способствует формированию виктимной личностной структуры. В этом случае гуманистическая психотерапия, ориентированная на “здесь – и – теперь” и намеренно не затрагивающая глубинных пластов личности, оказывается неэффективной. Напротив, психодинамический подход позволяет жертве хронического насилия, носителю и заложнику семейных мифов и тайн, начать трудный путь сквозь тернии болезненных воспоминаний к признанию очевидного и раздаче долгов фигурам прошлого. В этом случае уникальным оказывается опыт про-говаривания запретного, “вскрытия” семейной патологии. На терапевтическом сеансе “оживают” действительно тяжелые для клиента эпизоды личной истории, но оживают, не будучи завуалированными с помощью “двойных посланий” в своей, хоть и неприглядной реальности. Кроме того, внимание аналитика к отношениям переноса делает возможным для клиента увидеть, понять, почувствовать, каким образом прошлый опыт искажает настоящее, вторгаясь в межличностные отношения и интрапсихические переживания жертвы насилия. Недостатки психодинамического подхода заключаются, прежде всего, в требованиях безучастности, эмоционального беспристрастия, которые эта школа предъявляет к своим последователям. При таком поведении терапевта жертва насилия оказывается склонна воспринимать его как холодного, наказующего, отвергающего Родителя и вести себя в терапии теми способами, которые являются реминисценциями детского опыта. Проведенное нами экспериментальное исследование паттернов детско-родительских отношений у взрослых невротиков и больных шизофренией, показало, что больные этих групп действительно реализуют во взаимодействии с собой и миром усвоенные в детстве способы реагирования и обнаруживают крайне мало личностно-зрелых, целостных паттернов взаимодействия Я-Другой (Ильина С.В., [8]. Две клинические группы больных, принимавших участие в исследованиях, обнаружили ряд существенно сходных черт, среди которых можно назвать склонность чаще, чем в норме, актуализировать воспоминания раннего детства, оценивая их как наиболее значимые события своей жизни; фиксацию на детско-родительских по смыслу паттернах взаимодействия Я-другой, и “единое семантическое поле“ жалоб таких пациентов, описывающих переживания эмоциональной пустоты, ощущение раздвоенности, импульсивные вспышки агрессии. Кроме того, формирование представлений о “диалогической структуре самосознания” (Соколова Е.Т., Бурлакова Н.С., [20]) позволяет найти отражение этой идеи в результатах анализа психотерапевтического материала. Внутренний диалог самосознания пациента с пограничным личностным расстройством, представляющий собой свернутый внешний диалог между матерью и ребенком, интериоризированный на ранних этапах онтогенеза, в силу первичной эмоциональной дефицитарности таких больных звучит выпукло, полярно, обостренно. Все остальные элементы сложного иерархического “многоголосия” самосознания оказываются оттеснены этим первичным паттерном отношений. Таким образом, преспективы развития плодотворного, эффективного терапевтического подхода к работе с жертвами насилия кроются, на наш взгляд, в интеграции двух направлений, которая намечается в последнее время. В качестве иллюстрации к проблеме эклектического подхода в психотерапевтической работе с жертвами насилия хотелось бы привести случай пациентки М.М., описанный Е.Т.Соколовой [22]. М.М. — пациентка с диагнозом “хроническое невынашивание”, что означает прерывание беременности по витальным показаниям, чем на протяжении 14 лет и заканчивались все семь ее беременностей. Острый токсикоз, развивавшийся сразу после того, как М.М. узнавала о беременности, сопровождался неукротимой тошнотой и рвотой, нестерпимой головной болью, катастрофической потерей веса и страхом смерти, и не купировался ни одним из применяющихся в таких случаях врачебных методов. История жизни М.М., медленно и мучительно восстанавливаемая в процессе психотерапии, оказывается драматически насыщенной насилием, ложью, обидами, ненавистью, порождая ощущение, что прошлая жизнь М.М. протекала в какой-то иной, полуфантастической- полубезумной реальности. Психотерапия в этом случае оказывается процессом совместного творческого поиска пациента и терапевта, когда нащупывание собственного “языка самовыражения” М.М. сочетается с выходом за рамки определенной психотерапевтической ориентации терапевта. В психотерапевтическом процессе реконструкция семейной и личной истории М.М. включает в себя и телесное проживание, и проговаривание и переадресацию обнаруженных фрагментов воспоминаний, тем, кому они действительно обращены. Психотерапевтическая работа в жанре “здесь – и – теперь”, привычная, когда речь идет о пациентах с обилием психосоматических симптомов, приоткрывает терапевту язык, на котором М.М. рассказывает о своем страдании “обживая” его в интенсивных телесных ощущениях и реализуя в стихотворениях, рисунках, лепке. На этом этапе М.М. обнаруживает в памяти “мертвую зону”, “завесу”, препятствующую контакту пациентки с ее собственными чувствами. Приближение к этой “завесе” провоцирует появление симптомов, с которыми М.М. пришла в терапию. Присвоение чувств становится для М.М. возможным только на следующем этапе терапии, когда с помощью “писем — посланий” к матери, отцу, бабушке, насильнику осуществляется про-говаривание — вы-говаривание — вы-крикивание всего спектра негативных переживаний, накопившихся у пациентки и много лет находившихся под запретом. Открытие М.М., что “беременность ненавистью” и является тем, что с помощью тошноты, рвоты, головных болей блокирует ее витальные силы — силы поглощать и переваривать пищу, вынашивать и рожать детей — является центральным в процессе терапии. Это открытие совершается благодаря уникальному синтезу анти-ретрофлексивных телесно-ориентированных арттерапевтических техник, техник разворачивания диалога со значимым Другим, и, безусловно, благодаря интуиции, “чутью” терапевта, позволившему создать такой синтез. В терапии М.М. чрезвычайно затруднительно отделить один жанр психотерапевтической работы от другого, настолько естественно и непринужденно они сплетаются. Очевидно лишь то, что вступление на опасный путь восстановления жизненной истории М.М., цепи болезненных воспоминаний о пережитом насилии, безразличии близких, обремененности М.М.-ребенка личными неудачами матери, безумием бабушки, преступлением деда потребовало от терапевта не только мужества, но и способности с помощью сочетания приемов конфронтации и эмоциональной поддержки, “подпитки”, обеспечить пациентке психологическую безопасность. * * * Итак, существование таких феноменов, как инцест, телесные наказания, психологическое насилие ставит перед обществом множество морально-этических, юридическо-правовых, социальных и медицинских проблем. Не последнее место в этом ряду занимает и психологическое исследование эбьюза, изучение непосредственных и отставленных эффектов травмы, описание феноменологии, классификация. Это необходимо, прежде всего, для того, чтобы решить две основные задачи, возникающие каждый раз, когда речь заходит об ущербе, причиняемом человеческому существу — задачи диагностики и реабилитации. Широко обсуждаемая лишь в последние два десятилетия, проблема насилия прочно заняла свое место среди других актуальных проблем психологической науки, особенно в связи с изучением пограничного личностного расстройства, в этиологии которого сексуальное и физическое насилие играют одну из главных ролей. Формирование представлений об особой личностной структуре, развивающейся вследствие переживаемого в детстве хронического насилия позволяет по-новому взглянуть на генез пищевых расстройств и аддикций, объединить под общим радикалом такие острейшие психологические и социальные проблемы, как поведение серийных убийц и последователей тоталитарных сект. Проблема семейного насилия не только трудна для изучения, она еще и нагружена для каждого из нас особым личностным смыслом, собственным детским опытом, в котором, как в зеркале, отражается наше взрослое отношение к тому или иному вопросу. Возможно, что ряд специалистов различных направлений, столкнувшись с цифрами, фактами, статистическими данными, касающимися семейного насилия, занимают позицию “этого не может быть, потому что не может быть никогда”. Обычный аргумент оппонентов — если насилие так распространено, и оказывает такое влияние на развитие личности, то из этого следует, что все мы страдаем теми или иными расстройствами. В связи с этим хочется напомнить слова знаменитого исследователя детско-родительских отношений J.Bowlby: “В отношениях матери и ребенка многое поставлено на карту. Следовательно, велика адаптивная сила гетеросексуальных и родительских отношений, если так много детей вырастают здоровыми и счастливыми” ([47], с.46).